• Que prennent en charge les complémentaires santé ?
• Médecin traitant : ce qu'il faut savoir
• Les clés de la réforme de la santé
• Réforme de la santé : téléchargez le mémento AG2R (PDF 365 Ko)

 

Que prennent en charge les complémentaires santé ?

Remboursent-elles la participation forfaitaire de 1 euro ?

Cette contribution de 1 euro s'inscrit dans le cadre de la Loi du 13/08/2004 qui réforme l'Assurance maladie. L'esprit de cette loi étant de responsabiliser non seulement les professionnels de santé, les organismes assureurs et également les assurés. Cela implique que cet euro, automatiquement déduit du montant des remboursements de la Sécurité sociale, reste à la charge de l'assuré.
C'est pourquoi, AG2R ne rembourse pas cette participation qu'il s'agisse d'un contrat responsable ou non responsable.
En outre, la non prise en charge de cet euro est un des critères de responsabilité pour qu'un contrat d'assurance santé puisse être considéré comme responsable, et de ce fait ne pas se voir appliquer des sanctions financières.
Cette participation est limitée à 50€ par an et par personne.

Couvrent-elles les frais restant à charge si je respecte le parcours de soins ?

Oui si votre contrat est responsable.
Dans le cadre du contrat responsable, les contrats d'assurance santé comporte des niveaux minimums de garanties pour les consultations de médecin traitant et du médecin correspondant ainsi que pour les médicaments et analyses qu'ils prescrivent.

Les complémentaires santé peuvent-elle rembourser les 10% non couverts par l'Assurance maladie pour les consultations hors parcours de soins ?

Oui, mais dans ce cas, le contrat souscrit est non responsable et est assujetti à la taxe sur les conventions d'assurance (TCA) qui s'élève à 7% du montant de la cotisation. L'organisme complémentaire reverse cette taxe à l'Etat.
La Loi interdit la prise en charge de ces 10% aux assureurs santé dans le cadre des contrats responsables.

Et les dépassements d'honoraires ?

Si vous respectez le parcours de soins, les dépassements d'honoraires pratiqués par les médecins du secteur 2 peuvent être pris en charge en partie ou en totalité par votre complémentaire, selon les garanties de votre contrat.
En revanche, lorsque que vous ne suivez pas le parcours de soins, le médecin spécialiste du secteur 1 peut pratiquer également un dépassement d'honoraires. Il s'agit là de dépassements que la Sécurité sociale qualifie de dépassements autorisés. Dans le cadre du contrat responsable, ce dépassement ne peut pas être pris en charge par votre complémentaire santé. Pour les médecins spécialistes du secteur 2, vous aurez également une partie des dépassements qui resteront à votre charge.
Hors parcours de soins les 7 premiers euros de dépassements d'honoraires resteront donc obligatoirement à votre charge.

Les complémentaires santé assumeront-elles la franchise de 18 euros (qui sera prochainement mise en place) non remboursée par l'Assurance maladie pour les actes médicaux supérieurs à 91 euros ?

Les complémentaires sont libres de rembourser cette franchise. AG2R a opté pour la prise en charge de ces 18 euros afin de maintenir au mieux les garanties de ses assurés.

Peuvent-elles prendre en charge les médicaments moins remboursés par l'Assurance maladie ?

Oui, cette prise en charge est possible. C'est le cas d'AG2R, qui, à partir du 1er mars 2006, continuera à prendre en charge les veinotoniques remboursés seulement à 15% par l'Assurance maladie.

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Médecin traitant : ce qu'il faut savoir

Jusqu'à quand peut-on choisir son médecin traitant ?

Il n'y a aucune limite dans le temps : il suffit de faire signer le formulaire d'inscription par le médecin de son choix à la prochaine consultation. Tous les assurés ont reçu ce formulaire ; il est disponible également dans les caisses d'Assurance maladie, ou sur le site www.ameli.fr. Cette démarche n'est pas obligatoire, mais conseillée : c'est le principe du parcours de soins coordonnés. A défaut du médecin traitant, les consultations chez votre généraliste mais également chez les spécialistes sont moins bien remboursées par l'Assurance maladie.

Peut-on changer de médecin traitant ? Et comment ?

Oui il est possible de changer de médecin traitant sans justification. Il faut simplement envoyer à sa caisse le formulaire signé par le nouveau médecin, cette déclaration annulant le choix précédent.

Le médecin traitant peut-il imposer le choix d'un spécialiste ?

Non. Le médecin traitant oriente son patient vers le médecin spécialiste qui répond le mieux, selon lui, à un problème de santé particulier. Il peut en recommander un, mais chacun reste libre du choix de ce médecin spécialiste.

Que se passe-t-il lorsque le médecin traitant est absent ou lorsqu'on est en vacances ?

Si le médecin traitant est absent, si vous êtes en vacances ou en déplacement ou en cas d'urgence, vous pouvez consultez directement un autre médecin que votre médecin traitant.
Dans ces cas les consultations sont remboursées sans pénalité.

Comment savoir si le médecin consulté est conventionné ? Et dans quel secteur ?

Pour savoir si un médecin est conventionné en secteur 1 ou en secteur 2, il suffit de poser la question au moment de la prise de rendez-vous. Cette information figure également dans la salle d'attente, avec les tarifs pratiqués ou sur le site de l'assurance maladie www.ameli.fr rubrique annuaires.

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 Les clés de la réforme de la santé

L'objectif des pouvoirs publics est de limiter l'évolution des dépenses de santé à travers une consommation de soins mieux adaptée et plus mesurée. Pour atteindre ce but, la réforme s'appuie sur deux leviers : la diminution de certains remboursements et la modification du comportement des patients.

Les principales mesures adoptées en 2005 :

• janvier : l'entrée en vigueur de la participation forfaitaire de 1€,
• mise en place d'une aide à la souscription d'une complémentaire santé,
• augmentation de 1€ du forfait hospitalier,
• déremboursement total ou partiel de certains médicaments (le taux de prise en charge de 616 médicaments tel que le voltarène a baissé de 65% à 35% et 156 autres sont totalement déremboursés),
• juillet 2005 : mise en place du parcours de soins coordonnés : il recommande l'inscription de chaque assuré auprès d'un médecin traitant.

Les mesures en 2006 :

• Janvier 2006 : le remboursement des consultations par l'Assurance maladie est lié au respect du parcours de soins coordonnés. Hors parcours de soins la Loi prévoit un minimum restant à charge et non remboursable par votre complémentaire santé (diminution du remboursement de la SS de 10% et non prise en charge, pour les médecins spécialistes uniquement, des 7 premiers euros de dépassements d'honoraires).
• Le forfait hospitalier est passé à 15€ par jour. La progression d'un euro par an se poursuivra jusqu'en 2007.
• Une franchise de 18€ va être instaurée pour les actes médicaux dont le coût est supérieur à 91€, à l'exception des actes de radiodiagnostic et d'imagerie (mesure non mise en place au 31/04/2006).
• Revalorisation de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé: 100€ annuels pour les moins de 25 ans, 200€ pour les 25-59 ans et 400€ pour les plus de 60 ans.
• 1er mars 2006 : baisse du remboursement de certains médicaments ; déremboursement de 156 médicaments dont l'efficacité est jugée insuffisante et 62 veinotoniques sont remboursés au taux partiel de 15%.
• A partir du 31 mars : Hausse d'un euro des majorations dont bénéficient les généralistes et spécialistes consultés après passage par le médecin traitant. Ces majorations seront portées à cette date à 3 euros.
  Cette majoration est portée à 4 euros pour les psychiatres, neuropsychiatres et neurologues consultés après le médecin traitant.
• A partir du 15 avril : hausse de 3 euros de la consultation des généralistes pour les enfants de 2 à 6 ans.
• A partir du 1er août : Hausse d'un euro du tarif des généralistes. La consultation coûtera à cette date 21 euros.

Les nouvelles mesures administratives

• L'Assurance maladie se réforme aussi sur le plan administratif.
• Dès la fin de l'année 2006 arrivera la nouvelle carte Vitale intégrant la photo du titulaire. Cette carte Vitale 2 sera progressivement étendue à tout le territoire et deviendra la clé d'accès au dossier médical personnalisé déployé lui aussi en 2007.
• Le dossier médical personnalisé est en cours d'expérimentation et sera étendu sur tout le territoire en 2007. Il devrait permettre à tous les professionnels de santé consultés de connaître le parcours médical d'un assuré. Objectif : améliorer la qualité et la continuité des soins tout en respectant la confidentialité des informations sur l'état de santé du patient.
• Le renforcement des contrôles des arrêts de travail. Ces contrôles concernent tous les patients, notamment ceux qui bénéficient d'arrêts anormalement longs ou répétés.
• Dès la fin de l'année 2006 arrivera la nouvelle carte Vitale intégrant la photo du titulaire. Cette carte Vitale 2 sera progressivement étendue à tout le territoire et deviendra la clé d'accès au dossier médical personnalisé déployé lui aussi en 2007.

 Pour mieux comprendre : sommaire